風邪のあとに残ったゼーゼー―夜と明け方に悪化する咳が示す気管支喘息

所見の整理

・43歳男性。6週前の感冒（発熱・鼻汁・咽頭痛）は改善した。 ・4週前から、夜間と早朝に悪化する乾性咳嗽（痰を伴わない咳）と喘鳴が続いている。 ・労作時呼吸困難はない。心音は正常で、両側胸部にwheezes（笛様音：細くなった気道を空気が通るときの高調性の連続性ラ音）を聴取する。 ・胃潰瘍に対しH2受容体拮抗薬、高血圧に対しカルシウム拮抗薬を内服中である。

診断へのプロセス

咳が3週以上8週未満続いており、遷延性咳嗽に当たる。鑑別として、気管支喘息、咳喘息、感染後咳嗽、アトピー咳嗽、副鼻腔気管支症候群、胃食道逆流症（GERD）、薬剤性咳嗽（ACE阻害薬）、心不全などが挙がる。 本例の特徴は、①夜間から早朝にかけての症状悪化（気道の炎症と迷走神経の緊張、副腎皮質ホルモン分泌の日内変動などが関与し、喘息に典型的）、②喘鳴の自覚と両側wheezesという可逆的な気道狭窄を示す所見、③気道感染（感冒）を契機とした発症、である。これらから気管支喘息が最も考えやすい。 一方、心音異常や労作時呼吸困難がなく心不全（心臓喘息）は否定的である。喀痰や発熱がなく細菌感染も考えにくい。内服中の降圧薬はACE阻害薬ではなくカルシウム拮抗薬であり、薬剤性咳嗽の可能性は低い。胸やけや呑酸の記載はなく、GERDが主因とも考えにくい。なお、感染後咳嗽は通常wheezesを伴わず、咳喘息もwheezesを伴わない点で本例とは異なる。

設問の考え方

気管支喘息の本態は気道の慢性炎症であり、長期管理の基本は抗炎症薬である吸入ステロイド（ICS：inhaled corticosteroid）である。したがって、副腎皮質ステロイドの吸入を開始するのが適切である。

咳嗽の持続期間による分類

・急性咳嗽：3週未満。多くは感冒などの気道感染。 ・遷延性咳嗽：3週以上8週未満。感染後咳嗽が多いが、喘息なども含まれる。 ・慢性咳嗽：8週以上。咳喘息、アトピー咳嗽、副鼻腔気管支症候群、GERD、ACE阻害薬による咳などが原因となる。

気管支喘息の特徴

・病態：気道の慢性炎症（主に好酸球性）、気道過敏性の亢進、可逆性の気道狭窄。 ・症状：発作性の喘鳴、咳嗽、呼吸困難。夜間から早朝に悪化しやすい。気道感染、アレルゲン、運動、冷気、喫煙、NSAIDs（アスピリン喘息）などで誘発される。 ・所見：呼気時に強いwheezes、呼気延長。 ・検査：スパイロメトリーで1秒量（FEV1）・1秒率の低下（閉塞性障害）とβ2刺激薬吸入後の改善（可逆性）、ピークフローの日内変動、呼気中一酸化窒素濃度（FeNO）の上昇、喀痰・末梢血の好酸球増加など。

咳喘息との違い

咳喘息は喘鳴やwheezesを伴わず、咳だけが続く喘息の亜型である。気管支拡張薬が有効で、放置すると一部が典型的な喘息に移行するため、治療は喘息と同様に吸入ステロイドが基本となる。

喘息の治療

・長期管理薬（コントローラー）：吸入ステロイドが基本。重症度に応じてLABA、長時間作用性抗コリン薬（LAMA）、ロイコトリエン受容体拮抗薬、テオフィリン徐放製剤、生物学的製剤（抗IgE抗体、抗IL-5抗体など）を追加する。 ・発作治療薬（リリーバー）：短時間作用性β2刺激薬（SABA）の吸入。中等度以上の発作では全身性ステロイドも用いる。

喘息患者で注意すべき薬剤

・β遮断薬（点眼薬を含む）：気管支収縮を誘発するため原則禁忌。 ・NSAIDs：アスピリン喘息（NSAIDs過敏喘息）の患者で重篤な発作を誘発する。 ・ACE阻害薬：乾性咳嗽の副作用がある。