移植後3週の皮疹は「炎症の赤」か「線維化の硬さ」か―急性GVHDの皮膚症状を見抜く

移植片対宿主病（graft-versus-host disease：GVHD）は、ドナーから移植された細胞に含まれる免疫担当細胞（主にT細胞）が、患者（宿主）の組織をヒト白血球抗原（HLA）などの違いから「異物」と認識して攻撃する病態である。同種造血幹細胞移植のほか、輸血や臓器移植の後にも起こりうる。 GVHDは急性と慢性に分けられる。古典的には移植後100日以内に発症するものを急性、それ以降を慢性としてきた。現在は発症時期よりも臨床像で区別する考え方が主流である（100日以降に急性型の症状が出る場合や、100日以内に慢性型の症状が出る場合もある）。 ・急性GVHD：皮膚・肝臓・消化管の3臓器が標的となる。症状は皮疹、黄疸（胆汁うっ滞型の肝障害）、下痢である。ドナー細胞が生着する移植後2～4週ごろに発症することが多い。 ・慢性GVHD：皮膚、口腔、眼、肝臓、肺、関節・筋膜など多くの臓器に、膠原病（強皮症、Sjögren症候群など）に似た線維化・硬化・萎縮性の変化を起こす。 本問の「移植から3週後」は生着の時期にあたり、急性GVHDが最も起こりやすい時期である。したがって、急性GVHDの皮膚症状を選べばよい。急性GVHDの皮疹は炎症性で、浮腫を伴う紅斑・丘疹として始まり、重症化すると全身に広がる。一方、慢性GVHDの皮膚症状は、硬化・萎縮・苔癬化などの慢性的な組織の変化が中心である。この「急性＝炎症性の紅斑」「慢性＝線維化・萎縮・苔癬化」という対比で選択肢を分けることができる。

急性GVHDと慢性GVHDの比較

・発症時期の目安：急性は移植後2～4週ごろの生着前後（古典的には100日以内）、慢性は多くが移植後3か月以降 ・主な標的臓器：急性は皮膚・肝臓・消化管、慢性は皮膚・口腔・眼・肝臓・肺・関節・筋膜など全身 ・皮膚症状：急性は浮腫性紅斑・斑状丘疹・紅皮症・水疱、慢性は扁平苔癬様皮疹・強皮症様皮膚硬化・多形皮膚萎縮・色素異常 ・その他の症状：急性は黄疸・下痢（大量の水様便）、慢性は乾燥性角結膜炎・口腔乾燥（Sjögren症候群様）、閉塞性細気管支炎、胆汁うっ滞など

急性GVHDの重症度（stage）

・皮膚：皮疹が体表面積の25%未満（stage 1）、25～50%（stage 2）、50%超（stage 3）、全身の紅皮症に水疱・表皮剥離を伴う（stage 4） ・肝臓：血清総ビリルビン値で評価 ・消化管：下痢の量で評価 各臓器のstageを組み合わせて全体の重症度（grade）を決める。

GVHDの危険因子と予防

・危険因子：HLA不一致、非血縁ドナー、高齢の患者、女性ドナーから男性患者への移植、末梢血幹細胞移植など ・予防：カルシニューリン阻害薬（シクロスポリン、タクロリムス）とメトトレキサートの併用が基本である ・治療：急性GVHDの第一選択は副腎皮質ステロイドの全身投与である

輸血後GVHD

輸血製剤中のドナーリンパ球が患者の体内で増殖して起こる。発症するとほぼ致命的であるため、輸血用血液製剤への放射線照射によって予防する。