つまずいただけで立てない―高齢女性の股関節痛は「健側と比べる」目で見抜く

所見の整理

・74歳女性。自宅玄関の段差につまずいて転倒した後、右股関節部の運動痛と起立不能を訴えている。 ・前日までは手押し車を使って近所に買い物に行けており、受傷前の歩行能力は保たれていた。 ・意識は清明で、右下肢以外は自動運動が可能である。 ・座位では痛みが少ないが、右股関節を内旋・外旋させると強い痛みが出る。支えても立つことができない。 ・四肢の腱反射亢進や感覚障害はなく、脳血管障害や脊髄障害などの神経疾患は考えにくい。

診断へのプロセス

高齢女性が立った高さからの転倒という軽微な外傷の後に股関節痛と起立不能をきたした場合、まず考えるべきは大腿骨近位部骨折（大腿骨頸部骨折・大腿骨転子部骨折）である。骨粗鬆症を基盤とする脆弱性骨折の代表であり、高齢者の転倒による股関節痛の原因として最も頻度が高い。股関節を回旋させたときの疼痛（回旋時痛）は、股関節内またはその近傍の骨折を強く示唆する所見である。受傷前は歩けていたことから、もともとの歩行障害ではなく今回の外傷による急性の変化とわかる。神経所見に異常がないことも、疼痛による起立不能を支持する。 両股関節エックス線正面像では、健側（左）と比べて右大腿骨頸部に短縮がみられ、骨折部が骨頭側に食い込んだ嵌入（インパクト）型の頸部骨折の所見である。股関節の脱臼や、恥骨・腸骨の骨折、転子下の骨折線は認めない。 以上より、右大腿骨近位部骨折（大腿骨頸部骨折）と診断する。

設問の考え方

嵌入型の頸部骨折は転位が小さく、骨折線がはっきりしないため見逃されやすい。読影では必ず健側と左右を比較し、頸部の長さ、頸体角、骨梁の走行の乱れ、骨頭と頸部の移行部の輪郭に注目する。単純エックス線で骨折がはっきりしなくても臨床的に疑わしい場合は、MRIやCTで不顕性骨折を検索することが重要である。

大腿骨近位部骨折の分類

・大腿骨頸部骨折（関節包内骨折）：骨頭への血流（主に内側大腿回旋動脈の枝）が障害されやすく、骨膜がないため骨癒合に不利である。偽関節や大腿骨頭壊死を起こしやすい。 ・大腿骨転子部骨折（関節包外骨折）：血流が豊富で骨癒合は得られやすい。出血量が多く、貧血をきたしやすい。

頸部骨折のGarden分類

・stageⅠ：不完全骨折（外反嵌入型を含む）。 ・stageⅡ：転位のない完全骨折。 ・stageⅢ：部分的に転位した完全骨折。 ・stageⅣ：完全に転位した完全骨折。 臨床的には、Ⅰ・Ⅱを非転位型、Ⅲ・Ⅳを転位型として治療方針を決めることが多い。

治療

・原則として手術療法を行い、早期離床を図る。長期臥床は肺炎、深部静脈血栓症・肺塞栓症、褥瘡、廃用症候群、認知機能低下などを招き、生命予後や日常生活動作（ADL）を悪化させるため、全身状態が許せば受傷後できるだけ早期（48時間以内が目安）に手術することが推奨されている。 ・非転位型頸部骨折：スクリューなどによる骨接合術。 ・転位型頸部骨折：高齢者では人工骨頭置換術（または人工股関節全置換術）。骨頭壊死・偽関節のリスクが高いためである。若年者では骨頭温存を目指して骨接合術を行う。 ・転子部骨折：髄内釘（ガンマネイルなど）やsliding hip screwによる骨接合術。

高齢者の四大骨折（骨粗鬆症性骨折）

大腿骨近位部骨折、脊椎椎体骨折、橈骨遠位端骨折、上腕骨近位部骨折。大腿骨近位部骨折を起こした患者には、再骨折予防のため骨粗鬆症の評価と治療（薬物療法）、転倒予防を行う。

見逃しを防ぐために

・両股関節正面像で必ず健側と比較する。側面像（ラウエンシュタイン像など）も撮影する。 ・単純エックス線で骨折が明らかでなくても、疑わしい場合はMRI（T1強調像で骨折線が低信号）で不顕性骨折を検索する。