膝を立てて動けない透析患者―「股関節を伸ばすと痛い」が指す腸腰筋膿瘍とその治療

所見の整理

・背景：73歳女性。糖尿病腎症による末期腎不全で5年前から維持血液透析を受けている。糖尿病と透析はいずれも免疫能を低下させ、さらに透析では血管アクセス（シャント穿刺・カテーテル）を介して菌血症を起こしやすい。つまり細菌感染症の高リスク群である。 ・症状：数日前からの発熱と腰痛があり、本日は痛みで起立できない。仰臥位では常に両股関節を屈曲して膝を立てた姿勢をとり、股関節を伸展させると腰痛が強まる。 ・バイタル：体温39.0℃、脈拍112/分、血圧98/60 mmHg、呼吸数28/分。収縮期血圧100 mmHg以下と呼吸数22/分以上の2項目を満たし、qSOFA（quick SOFA）で2点となる。敗血症を強く疑うべき全身状態である。 ・腹部：平坦・軟で、腹膜刺激症状を示す記載はない。 ・検査：白血球13,200と増加し、桿状核好中球20％と核の左方移動（未熟な好中球の増加＝急性細菌感染の徴候）がある。CRP 10 mg/dL。血小板8.0万と低下しており、敗血症に伴う消費も考えられる。貧血（Hb 8.2 g/dL）、BUN・クレアチニン高値、K 5.8 mEq/Lは透析患者の腎性貧血・腎不全として説明できる。 ・画像：腹部造影CTの横断像（A）と冠状断像（B）で、腰椎の外側を走る腸腰筋の内部に、辺縁が造影される（リング状増強）低吸収域を認める。辺縁増強を伴う液体貯留は膿瘍の典型像である。

診断に至るプロセス

易感染宿主の発熱＋腰痛という組み合わせでは、化膿性脊椎炎、腸腰筋膿瘍、腎盂腎炎・腎膿瘍、尿路結石に伴う感染などを考える。本例では、股関節を屈曲位に保ち伸展で痛がるという所見が決め手の一つになる。腸腰筋は股関節の屈筋であり、炎症を起こした腸腰筋が伸張されると痛むため、患者は股関節を曲げた姿勢をとる（psoas signと呼ばれる現象）。腹部は軟で虫垂炎などの腹腔内疾患を示唆する所見に乏しく、CTで腸腰筋内に辺縁増強を伴う膿瘍腔を確認できることから、腸腰筋膿瘍と診断する。

設問の考え方

腸腰筋膿瘍の治療の柱は、膿を体外へ出すこと（ドレナージ）と、原因菌を叩く抗菌薬の全身投与の2つである。膿瘍の内部には抗菌薬が移行しにくいため、ある程度以上の大きさの膿瘍では抗菌薬だけでは治りにくい。本例は画像上明らかな膿瘍腔を形成し、敗血症を疑う全身状態でもあるため、両者を速やかに併用する必要がある。

腸腰筋膿瘍の概要

腸腰筋（大腰筋と腸骨筋）は腰椎から起こり大腿骨小転子に付着する後腹膜の筋で、股関節の主要な屈筋である。ここに膿瘍が形成されたものを腸腰筋膿瘍という。 ・原発性：他の感染巣から血行性・リンパ行性に腸腰筋へ感染が及ぶもの。起炎菌は黄色ブドウ球菌が大半を占める。糖尿病、透析、免疫抑制状態、静注薬物使用などが危険因子である。 ・続発性：隣接臓器の感染が直接波及するもの。化膿性脊椎炎・椎間板炎（最も重要）、脊椎カリエス（結核性、かつて冷膿瘍として有名）、Crohn病、虫垂炎、憩室炎、腎盂腎炎・腎周囲膿瘍などが原因となる。腸管由来では大腸菌などのグラム陰性桿菌や嫌気性菌の混合感染が多い。

症状と診察

発熱、腰背部痛、股関節の屈曲拘縮・跛行が古典的三徴とされるが、すべてそろう例は多くない。股関節を他動的に伸展すると痛み、患者は股関節を屈曲位に保とうとする（psoas sign）。症状が非特異的なため診断が遅れやすい。

検査

造影CTが診断の中心で、腸腰筋の腫大と、辺縁がリング状に造影される低吸収域を認める。MRIは化膿性脊椎炎の合併評価に有用である。血液培養、膿の培養で起炎菌を同定する。続発性の場合は原因病変（脊椎、腸管、腎）の検索も行う。

治療

抗菌薬の全身投与と膿瘍ドレナージ（経皮的ドレナージが第一選択、無効例や多房性の場合は外科的ドレナージ）が基本である。抗菌薬は数週間単位で長期投与となることが多い。続発性では原因疾患の治療も必要となる。

透析患者と感染症

透析患者は細胞性免疫・好中球機能の低下、バスキュラーアクセスを介した菌の侵入などにより、黄色ブドウ球菌菌血症や、それに続く化膿性脊椎炎・腸腰筋膿瘍・感染性心内膜炎を起こしやすい。