血便のあとに尿が減る―O157が招く溶血性尿毒症症候群を保護者にどう伝えるか

所見の整理

・4歳男児、5日前から続く強い腹痛と血便、発熱38.2℃：出血性の腸炎が先行している。小児で血便を伴う強い腹痛では、腸管出血性大腸菌（EHEC、代表はO157）感染症をまず考える。 ・昨日からの尿量減少、前脛骨部のpitting edema（押すと圧痕が残る浮腫）、血圧120/86 mmHg（4歳児としては高い）：腎機能低下による体液過剰（溢水）と高血圧。 ・尿蛋白3＋、尿沈渣で赤血球多数、尿素窒素40 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL（基準の約3〜5倍）、K 5.5 mEq/L：急性腎障害（AKI）と高カリウム血症。Na 128 mEq/Lの低ナトリウム血症は、水分貯留による希釈が主な原因と考えられる。 ・顔面蒼白、Hb 7.0 g/dL、眼球結膜の軽度黄染、総ビリルビン3.5 mg/dLの上昇（ALTは正常で肝障害によるものではない）、末梢血塗抹で破砕赤血球：赤血球が血管内で物理的に壊される微小血管症性溶血性貧血である。ASTの軽度上昇は赤血球内のASTの逸脱として説明できる。 ・血小板5万/μLと低下：微小血栓の形成による消費が考えられる。 ・白血球23,000：先行する腸管感染と全身性の炎症反応を反映する。

診断

血便を伴う腸炎が先行し、その後に「微小血管症性溶血性貧血（破砕赤血球を伴う）」「血小板減少」「急性腎障害」の3主徴がそろったことから、腸管出血性大腸菌感染に続発した溶血性尿毒症症候群（HUS）と診断できる。HUSは血栓性微小血管症（TMA）の一つで、EHECが産生する志賀毒素（ベロ毒素）が血管内皮細胞、特に腎臓の糸球体内皮細胞を傷害し、微小血栓が形成されることで発症する。

設問の考え方

HUSに特異的な治療は確立しておらず、治療の中心は体液・電解質管理、貧血への輸血、高血圧の管理、必要に応じた透析などの支持療法である。保護者への説明としては、原因（細菌の毒素）、治療方針（輸液などによる全身管理から始める）、起こりうる重篤な合併症（脳症など）を正しく伝え、抗菌薬で治る病気である、ほぼ全員が透析になる、といった不正確な説明は避ける。

溶血性尿毒症症候群（HUS）の概要

・3主徴：微小血管症性溶血性貧血（破砕赤血球を伴う）、血小板減少、急性腎障害。 ・典型的な経過：EHEC感染後、下痢（しばしば血便）・腹痛が先行し、下痢の発症から約1週間前後でHUSを発症する。EHEC感染者の一部（小児で数％〜10数％程度）がHUSに移行し、乳幼児・小児と高齢者に多い。 ・分類：志賀毒素に関連するSTEC-HUS（典型的HUS、大部分を占める）のほか、補体の制御異常による非典型HUS（aHUS）、肺炎球菌感染に関連するHUSなどがある。aHUSでは抗補体薬（エクリズマブなど）が用いられる。

検査所見の特徴

・溶血所見：LDH上昇、間接ビリルビン上昇、ハプトグロビン低下、網赤血球増加、破砕赤血球。 ・直接Coombs試験陰性（免疫機序による溶血ではない。肺炎球菌関連HUSでは陽性となることがある）。 ・PT・APTTなどの凝固系は通常大きく乱れず、この点でDICと区別される。 ・便培養、便中の志賀毒素検出、血清O157 LPS抗体などで原因菌を確認する。

治療（支持療法が中心）

・体液・電解質管理（輸液、水分制限、利尿薬） ・貧血に対する赤血球輸血（血小板輸血は血栓形成を助長するおそれがあり、出血時や処置時などに限定する） ・高血圧に対する降圧薬 ・透析：乏尿・無尿の持続、コントロール困難な体液過剰・高カリウム血症・アシドーシスなど。 ・止痢薬は避け、抗菌薬の使用は慎重に判断する。 ・脳症の合併時は集中治療を要する。

血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）との違い

TTPはADAMTS13（von Willebrand因子を切断する酵素）の活性著減による血栓性微小血管症で、古典的には溶血性貧血・血小板減少・腎機能障害・発熱・精神神経症状の5徴をとる。成人に多く、精神神経症状が目立ち、治療は血漿交換が中心である。HUSは小児に多く、腎障害が前面に出るが、本問のように脳症を合併することもある。

予後

多くは支持療法で回復するが、急性期の死亡（主に脳症による）や、慢性腎臓病・高血圧・蛋白尿などの長期的な腎の後遺症を残す例があり、退院後も長期の経過観察が必要である。

感染対策

EHEC感染症は感染症法の三類感染症であり、診断した医師は直ちに届け出る。少量の菌でも感染が成立するため、家族内の二次感染予防として手洗いの徹底などを指導する。