毎年春にやってくる鼻の三重苦―スギ花粉症の薬は「どの症状をどのメディエーターが起こすか」で選ぶ

所見の整理

・32歳女性。主訴はくしゃみ、鼻汁（水様性）、鼻閉である。これはアレルギー性鼻炎の三主徴にあたる。 ・3年前から毎年2月〜4月に同じ症状を繰り返している。この時期はスギ花粉が飛ぶ季節と重なる。 ・外出して花粉を浴びると症状が強くなり、流涙を伴う。眼球結膜も軽く発赤しており、アレルギー性結膜炎を合併していると考えられる。 ・体温は36.4℃で平熱、CRP（C反応性蛋白）0.3 mg/dLとほぼ正常であり、咽頭にも異常がない。感染症（かぜ症候群、急性副鼻腔炎）らしさはない。 ・末梢血の好酸球は13％（白血球4,800のうち約620/μL）に増えており、アレルギー性の病態に合う。 ・総IgEは260 IU/mLと軽く上昇し、スギに対する特異的IgE（RAST法）がスコア3と陽性である。

診断へのプロセス

症状が特定の季節に限って毎年繰り返されること、発熱や炎症反応がないこと、結膜症状を伴うこと、スギ特異的IgEが陽性であることから、スギ花粉症（季節性アレルギー性鼻炎＋アレルギー性結膜炎）と診断できる。 かぜ症候群との違いは次の点にある。かぜは経過が1〜2週間程度で自然に治まり、咽頭痛や発熱を伴い、鼻汁が次第に粘性・膿性に変わる。これに対し花粉症は飛散期の間ずっと続き、発熱がなく、眼のかゆみを伴うことが多い。

設問の考え方

花粉症はⅠ型（即時型）アレルギーである。鼻粘膜の肥満細胞の表面にはスギ特異的IgEが結合しており、そこへ花粉抗原が結合すると、肥満細胞から化学伝達物質（ケミカルメディエーター）が放出される。主な化学伝達物質はヒスタミン、ロイコトリエン、プロスタグランジンD2、トロンボキサンA2である。 ・ヒスタミンは、知覚神経を刺激してくしゃみを起こし、さらに鼻腺の分泌を促して鼻汁を起こす。 ・ロイコトリエンなどは、血管の拡張と透過性亢進によって粘膜を腫らし、鼻閉を起こす。 ・その後、好酸球などが集まる遅発相反応が起こり、特に鼻閉が長引く。 治療薬は、これらの過程のどこを抑えるかで選ぶ。くしゃみ・鼻汁には抗ヒスタミン薬、鼻閉にはロイコトリエン受容体拮抗薬、全体の炎症には鼻噴霧用ステロイドが中心となる。

アレルギー性鼻炎の分類と病型

・通年性（ダニ、ハウスダスト、ペットなど）と季節性（花粉症：スギ、ヒノキ、イネ科、ブタクサなど）に分けられる。 ・症状によって「くしゃみ・鼻漏型」と「鼻閉型」、両者の「充全型」に分類し、重症度と病型に応じて薬を選ぶ。 ・スギ花粉はおおむね2〜4月、ヒノキ花粉は3〜5月に飛ぶ。わが国ではスギ花粉症の有病率が非常に高い。

検査

・鼻汁好酸球検査：陽性ならアレルギー性鼻炎を示唆する。 ・鼻鏡所見：下鼻甲介粘膜が蒼白で浮腫状になり、水様性の分泌物がみられる。 ・血清総IgE・特異的IgE（RAST等）、皮膚テスト（スクラッチ・プリックテスト）、鼻誘発テストで原因抗原を特定する。

治療の全体像

①抗原の除去・回避：マスク・眼鏡の着用、帰宅時に衣服の花粉を払う、洗顔・うがい、飛散の多い日は外出を控える。 ②薬物療法： ・第2世代抗ヒスタミン薬 ・ロイコトリエン受容体拮抗薬 ・プロスタグランジンD2・トロンボキサンA2受容体拮抗薬 ・ケミカルメディエーター遊離抑制薬 ・Th2サイトカイン阻害薬 ・鼻噴霧用ステロイド ・点眼薬（抗ヒスタミン薬、遊離抑制薬） スギ花粉症では、飛散開始前または症状が少し出た時点から使い始める「初期療法」が有効である。重症例では、抗IgE抗体（オマリズマブ）が使われることもある。 ③アレルゲン免疫療法：原因抗原を少量から長期間投与して体質の改善を目指す。唯一、根本的な治癒を期待できる治療である。スギ花粉症では舌下免疫療法が保険適用されている。開始は花粉の飛散していない時期に限られ、3〜5年継続する。 ④手術療法：鼻閉が強く薬が効かない例では、下鼻甲介粘膜のレーザー焼灼、粘膜下下鼻甲介切除術、後鼻神経切断術などを行う。

Ⅰ型アレルギーの化学伝達物質と症状

・ヒスタミン → くしゃみ、鼻汁、かゆみ ・ロイコトリエン、トロンボキサンA2、PGD2 → 鼻閉（粘膜浮腫）、好酸球の誘導