血便の1週間後に来る三主徴―小児HUSの犯人は腸管出血性大腸菌

溶血性尿毒症症候群〈hemolytic uremic syndrome：HUS〉は、①微小血管症性溶血性貧血（破砕赤血球を伴う溶血性貧血）、②血小板減少、③急性腎障害の3つを主徴とする血栓性微小血管症〈thrombotic microangiopathy：TMA〉の一病型である。 小児のHUSの大部分（約90％）は、下痢を前駆症状とする「典型的HUS（STEC-HUS）」である。その原因は志賀毒素（Shiga toxin、わが国ではベロ毒素〈Vero toxin〉とも呼ぶ）を産生する大腸菌、すなわち腸管出血性大腸菌〈enterohemorrhagic Escherichia coli：EHEC〉の感染であり、血清型ではO157:H7が代表的である（ほかにO26、O111なども原因となる）。 発症の流れは次のとおりである。汚染された食品（加熱不十分な牛肉、生野菜など）を摂取して3〜5日ほどで腹痛・水様下痢が出現し、続いて鮮血便（出血性大腸炎）となる。腸管から吸収された志賀毒素は、腎糸球体の血管内皮細胞などに多く発現する受容体（グロボトリアオシルセラミド〈Gb3〉）に結合して内皮細胞を傷害する。その結果、微小血管内に血小板血栓が形成され、そこを通過する赤血球が機械的に壊されて破砕赤血球が出現し、血小板は消費されて減少し、腎血流が障害されて急性腎障害に至る。下痢の出現からおよそ1週間前後（5〜13日程度）でHUSを発症し、EHEC感染者の数〜十数％（特に小児・高齢者）がHUSに進展するとされる。 したがって「小児のHUSの原因として最も多いもの」は腸管出血性大腸菌感染症である。

血栓性微小血管症〈TMA〉の分類

・STEC-HUS（典型的HUS）：志賀毒素産生性大腸菌（EHECなど）による。小児HUSの大部分を占める。 ・TTP：ADAMTS13活性の著減による。後天性（自己抗体）と先天性（Upshaw-Schulman症候群）がある。 ・非典型HUS〈aHUS〉：補体第二経路の制御異常（H因子、I因子、MCP〈CD46〉などの遺伝子異常や抗H因子抗体）による。治療に抗C5モノクローナル抗体（エクリズマブなど）が用いられる。 ・二次性TMA：肺炎球菌感染症（ノイラミニダーゼによるT抗原露出）、薬剤（シクロスポリン、タクロリムス、マイトマイシンC、経口避妊薬など）、造血幹細胞移植後、腎移植後、全身性エリテマトーデス〈SLE〉などの膠原病、妊娠関連、悪性高血圧、HIV感染症など。

HUSの検査所見

・Hb低下、末梢血塗抹での破砕赤血球 ・LDH上昇、間接ビリルビン上昇、ハプトグロビン低下（血管内溶血の指標） ・直接Coombs試験陰性（免疫性溶血ではない） ・血小板減少 ・BUN・クレアチニン上昇、血尿・蛋白尿 ・PT・APTTは通常ほぼ正常である（DICとの鑑別点）

STEC-HUSの治療と注意点

・治療は支持療法が中心である（輸液・電解質管理、必要に応じて輸血、腎代替療法としての透析）。 ・止痢薬（腸管運動抑制薬）は毒素の排出を遅らせるため使用を避ける。 ・抗菌薬がHUS発症リスクに与える影響は議論があり、一律には推奨されていない。 ・急性脳症などの中枢神経合併症は死亡の主な原因となる。

下痢原性大腸菌の分類

1）腸管毒素原性大腸菌〈ETEC〉：易熱性・耐熱性エンテロトキシンによる水様下痢。旅行者下痢症の主因。 2）腸管組織侵入性大腸菌〈EIEC〉：赤痢菌に似た粘膜侵入性の腸炎。 3）腸管病原性大腸菌〈EPEC〉：乳幼児の下痢症。 4）腸管出血性大腸菌〈EHEC〉：志賀毒素（ベロ毒素）を産生し、出血性大腸炎とHUSを起こす。志賀毒素産生性大腸菌〈STEC〉あるいはベロ毒素産生性大腸菌〈VTEC〉とも呼ばれる。 5）腸管凝集付着性大腸菌〈EAggEC〉：持続性下痢。2011年にドイツで大流行したO104:H4は、この型が志賀毒素産生能を獲得した株であった。 EHEC感染症は感染症法の3類感染症であり、診断した医師は直ちに届け出る。