移植後の皮膚に現れる「膠原病の影」―慢性GVHDは扁平苔癬様皮疹で見抜く

テーマ

GVHD（graft-versus-host disease：移植片対宿主病）は、造血幹細胞移植などで移植されたドナー由来のT細胞が、患者（宿主）の組織を異物として攻撃することで起こる病態である。発症時期と臨床像によって急性GVHDと慢性GVHDに分けられ、両者は皮膚症状の性質が大きく異なる。

急性GVHDと慢性GVHDの皮膚症状の違い

・急性GVHD：主に皮膚・肝臓・消化管が標的となる。皮膚では手掌・足底や耳介、体幹に斑状丘疹状の紅斑が出現し、重症化すると水疱形成や表皮剝離を伴い、中毒性表皮壊死症に似た外観になることがある。 ・慢性GVHD：自己免疫疾患に似た多臓器の病態を示す。皮膚では扁平苔癬様皮疹、多形皮膚萎縮（ポイキロデルマ：色素沈着・色素脱失・毛細血管拡張・萎縮が混在した状態）、強皮症様の皮膚硬化、斑状強皮症（モルフェア）様病変、硬化性苔癬様病変などが特徴的である。ほかに脱毛、爪の変形、汗腺障害なども見られる。

正解を導く考え方

慢性GVHDの皮膚病変は、扁平苔癬や強皮症といった「自己免疫的・慢性炎症性の皮膚疾患に似た病変」になる、と押さえておくとよい。選択肢の中でこれに該当するのは扁平苔癬（扁平苔癬様皮疹）である。その他の選択肢は、感染症・全身疾患に伴う反応性病変や、薬疹の重症型など、慢性GVHDとは別の病態で典型的に見られる皮膚疾患である。

GVHDの概要

・発症の条件：ドナー移植片に免疫担当細胞（T細胞）が含まれること、宿主と組織適合抗原（HLAなど）が異なること、宿主がドナー細胞を拒絶できない免疫状態にあること。 ・同種造血幹細胞移植のほか、輸血後GVHD（放射線照射していない血液製剤の輸血による。発症すると致死率が極めて高く、予防のため血液製剤に放射線照射を行う）もある。

急性GVHDと慢性GVHDの区別

かつては移植後100日以内の発症を急性、それ以降を慢性と時期で区別していたが、現在の国際基準（NIH基準）では発症時期ではなく臨床症状の特徴によって区別する。 ・急性GVHD：皮膚（紅斑・丘疹、重症例で水疱・表皮剝離）、肝臓（胆汁うっ滞による黄疸）、消化管（下痢・腹痛）。 ・慢性GVHD：皮膚（扁平苔癬様皮疹、多形皮膚萎縮、強皮症様硬化など）、口腔（扁平苔癬様変化、口腔乾燥）、眼（乾燥性角結膜炎）、肺（閉塞性細気管支炎）、筋膜炎・関節拘縮、肝障害、食道狭窄などを来し、Sjögren症候群や全身性強皮症などの膠原病に似た像を呈する。

慢性GVHDの皮膚所見の特徴

色素沈着・色素脱失、毛細血管拡張、萎縮が混在する多形皮膚萎縮や、皮膚硬化による関節拘縮は不可逆的となることが多く、広範囲に及ぶとQOL（生活の質）を大きく損なう。治療はステロイドやカルシニューリン阻害薬などの免疫抑制療法が中心となる。

重症薬疹の整理

SJSとTENは一連のスペクトラムと考えられ、表皮剝離面積で区別される。国際的なBastuji-Garinらの分類では、体表面積の10%未満をSJS、10〜30%をSJS/TENオーバーラップ、30%以上をTENとする。本邦の診断基準では、10%未満をSJS、10%以上をTENとしている。原因薬としては抗てんかん薬（カルバマゼピンなど）、アロプリノール、抗菌薬、NSAIDsなどが多い。