「支える」か「休ませる」か―急性と慢性で真逆になる心不全治療の考え方

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  急性右心不全 ―― β遮断薬

   誤った組合せであり、これが正解である。β遮断薬は心拍数と心収縮力を低下させる（陰性変時・陰性変力作用）。急性心不全では心拍出量の維持が最優先であり、心機能をさらに抑制するβ遮断薬を新たに開始することは原則として行わない。急性右心不全の代表である右室梗塞では、右室の拍出が低下して左室への血液還流が減り、低血圧・ショックに陥りやすい。この状況で心拍数・収縮力を下げると心拍出量がさらに減少する。頻脈性不整脈の心拍数管理などで専門的な血行動態監視のもとに使うことはありうるが、急性心不全の標準的治療薬ではない。

2. ×b.  慢性右心不全 ―― 利尿薬

   正しい組合せである。慢性右心不全では右房圧・中心静脈圧が上昇して体静脈系にうっ血が起こり、頸静脈怒張、肝腫大、下腿浮腫、胸水・腹水などが出現する。ループ利尿薬などで尿中へのナトリウムと水の排泄を促し、循環血漿量を減らすことでこれらのうっ血症状を改善する。一方、急性右心不全である右室梗塞では、右室を十分に充満させて拍出を保つために前負荷の維持（輸液）が必要であり、利尿薬や硝酸薬で前負荷を下げると血圧低下を招く。同じ右心不全でも急性か慢性かで治療方針が逆になる点に注意する。

3. ×c.  急性左心不全 ―― 酸素投与

   正しい組合せである。急性左心不全では左室拡張末期圧の上昇が左房圧・肺静脈圧・肺毛細血管圧の上昇へと波及し、肺うっ血・肺水腫によってガス交換が障害され、低酸素血症と呼吸困難をきたす。酸素投与は低酸素血症の是正に不可欠な初期治療である。改善しなければ非侵襲的陽圧換気（NPPV）を用いると、肺胞内の水分を押し戻し、胸腔内圧上昇による前負荷・後負荷の軽減も得られる。なお、現在の指針では低酸素血症（SpO2 90%未満など）を認める場合に酸素投与を行うことが推奨され、低酸素のない患者へのルーチン投与は勧められていない。

4. ×d.  慢性左心不全 ―― アンジオテンシン変換酵素阻害薬

   正しい組合せである。ACE阻害薬はアンジオテンシンIからアンジオテンシンIIへの変換を阻害し、血管収縮・アルドステロン分泌によるナトリウムと水の貯留・心筋肥大や線維化を抑える。後負荷の軽減に加え、心筋リモデリングを抑制して生命予後を改善することが大規模臨床試験で示されており、左室駆出率の低下した心不全（HFrEF）の基本治療薬である。単なる降圧作用だけでなく、神経体液性因子の抑制による心保護効果が本質である。副作用として空咳（ブラジキニンの蓄積による）、高カリウム血症、腎機能悪化、血管浮腫がある。

5. ×e.  慢性両心不全 ―― ジギタリス

   正しい組合せである。ジギタリス（ジゴキシン）は心筋細胞膜のNa+/K+-ATPaseを阻害し、細胞内Na+の増加を介してNa+/Ca2+交換を抑え、細胞内Ca2+を増やして心収縮力を高める（陽性変力作用）。また迷走神経を介して房室伝導を抑えるため、心房細動を伴う心不全の心拍数調節にも有用である。症状や運動耐容能を改善し心不全による入院を減らすが、死亡率（生命予後）の改善効果は示されていない。治療域が狭く、ジギタリス中毒（悪心・食欲不振、視覚異常、各種不整脈）に注意が必要で、低カリウム血症や腎機能低下で中毒をきたしやすい。