「次の子は大丈夫ですか」―標準型21トリソミーの再発率と、遺伝形式の数字に惑わされない説明

所見の整理

・生後15日の新生児（第2子、正期産）。 ・筋緊張低下（いわゆるfloppy infant）、独特の顔貌、手掌の猿線（手のひらを横切る1本の屈曲線、単一手掌屈曲線）、耳介低位。 ・染色体検査で、分析した20細胞のすべてに同じ核型がみられた。

診断へのプロセス

筋緊張低下と特徴的な小奇形の組み合わせから、まず常染色体の数的異常を疑う。核型図では21番染色体が3本あり、他の染色体に構造異常（転座など）はみられない（性染色体はXYで男児）。すなわち核型は47,XY,+21であり、Down症候群（21トリソミー）と診断される。 Down症候群の核型は次の3型に分けられる。 ・標準型（約95％）：21番染色体が独立して3本ある。卵子・精子ができる減数分裂のときの染色体不分離（主に母親側の第1減数分裂）で生じる偶発的なもの。 ・転座型（約3〜4％）：過剰な21番染色体が他の染色体（14番などのD群、21・22番のG群）とRobertson転座で結合している。約半数〜3分の1は親が均衡型転座保因者であり、その場合は次子の再発率が高くなる。 ・モザイク型（約1〜2％）：正常細胞とトリソミー細胞が混在する。受精後の体細胞分裂での不分離による。 本例では、20細胞すべてがトリソミーであることからモザイク型は考えにくく、転座染色体もないので標準型と判断できる。

設問の考え方

標準型は親の染色体異常によるものではない偶発的な不分離で起こるため、両親や同胞の染色体検査は原則不要であり、次子の再発率は経験的に約1％程度（あるいは母体年齢に応じた一般の頻度のいずれか高い方）と低い。また、21番は常染色体であり性染色体の異常ではないので、次子が同じ病気になる確率に性別は関係しない。遺伝形式（常染色体劣性、X連鎖劣性）に基づく確率を当てはめないことが重要である。

Down症候群（21トリソミー）の概要

・最も頻度の高い常染色体異常で、出生約700〜1,000人に1人。母体年齢の上昇とともに頻度が増す（不分離の多くは母親の卵子形成時に起こる）。 ・主な身体所見：筋緊張低下、つり上がった眼裂、内眼角贅皮、平坦な顔貌・鼻根部、小さな耳・耳介低位、巨舌傾向、短頸、単一手掌屈曲線（猿線）、第5指の短小・内彎、第1・2趾間の開大（サンダルギャップ）。 ・合併症：先天性心疾患（約40〜50％、房室中隔欠損症・心室中隔欠損症が多い）、消化管奇形（十二指腸閉鎖、Hirschsprung病）、甲状腺機能低下症、白血病（一過性骨髄異常増殖症、急性巨核芽球性白血病、急性リンパ性白血病）、環軸椎不安定性、難聴・屈折異常、成人期以降のAlzheimer型認知症の早期発症。 ・知的障害を伴うが程度には個人差がある。早期からの療育と合併症の定期的な検査が大切である。

核型と再発率

・標準型 47,XX(XY),+21：偶発的不分離。次子再発率は約1％程度。親の検査は不要。 ・転座型：例 46,XX(XY),der(14;21)(q10;q10),+21。親が保因者であれば再発率が上昇し、特に母親が保因者の場合は父親が保因者の場合より高い。親が21番同士のRobertson転座〔der(21;21)〕保因者であれば、生存出生児はすべて21トリソミーとなる。 ・モザイク型：体細胞分裂時の不分離。症状は比較的軽いことが多い。

遺伝形式と次子の発症確率（比較）

・常染色体優性：患者の子の50％。 ・常染色体劣性：両親が保因者なら子の25％。 ・X連鎖劣性：保因者の母から生まれる男児の50％が発症、女児の50％が保因者。

告知・説明の際の配慮

染色体検査は両親の同意を得て行い、結果の説明は原則として両親がそろった場で、プライバシーに配慮した環境で行う。診断名だけでなく、合併症の検査・フォロー、療育・支援体制などの今後の見通しを伝え、必要に応じて遺伝カウンセリングにつなげる。