点滴直後の急変―アナフィラキシーショックで「使ってはいけない薬」を見抜く

所見の整理

・40歳の男性。発熱と痰を伴う咳（湿性咳嗽）で来院。 ・体温39.5℃、白血球21,000/μLで桿状核好中球14％と増加（核の左方移動：幼若な好中球が増え、細菌感染が強いことを示す）、CRP 14.2mg/dLと高値。胸部X線で肺炎像 → 細菌性肺炎。 ・抗菌薬の点滴を始めた直後に、口唇のしびれ、皮膚の紅潮と瘙痒感、冷汗、呼吸困難が突然出現。 ・脈拍124/分の頻脈、血圧78/50mmHgと低下。両肺でwheezes（笛のような連続性ラ音、気管支が狭くなったときの音）を聴取。

診断へのプロセス

重症肺炎の患者が血圧低下をきたした場合、まず敗血症性ショックが頭に浮かぶ。しかし本例では、 1. 症状が抗菌薬の投与開始直後に、突然出現している（時間的な関連が明確） 2. 皮膚の紅潮・瘙痒感という皮膚・粘膜症状がある 3. wheezesを伴う呼吸困難（気管支攣縮）がある 4. 血圧低下（循環不全）がある という特徴があり、これらは敗血症性ショックでは説明できない。抗原となりうる薬剤への曝露後、急速に皮膚症状・呼吸器症状・循環器症状が複数の臓器に同時に現れていることから、抗菌薬によるアナフィラキシー、なかでも血圧低下を伴うアナフィラキシーショックと診断する。背景には肺炎による全身の炎症（敗血症）も存在しうるが、急変の直接の原因はアナフィラキシーである。

設問の考え方

アナフィラキシーでは、肥満細胞・好塩基球から放出されるヒスタミンなどの化学伝達物質によって、①末梢血管の拡張と血管透過性の亢進（血液が血管外へ漏れる）による血圧低下、②気管支平滑筋の収縮による喘鳴・呼吸困難、③皮膚・粘膜の紅潮・蕁麻疹・浮腫が起こる。治療は、これらを打ち消す薬（血管を収縮させ心拍出量を保つ薬、気管支を広げる薬、化学伝達物質の作用を抑える薬）と、十分な輸液・酸素投与で構成される。 治療の第一選択はアドレナリンの筋肉内注射（大腿前外側部）であり、原因薬剤（抗菌薬）の投与をただちに中止し、仰臥位で下肢を挙上したうえで、細胞外液の大量輸液と酸素投与を行う。 逆に、血管を拡張させたり、心臓の収縮力・心拍数を下げたりする薬は、ショックをさらに悪化させるため使ってはならない。選択肢のうちCa拮抗薬のベラパミルがこれに当たる。

アナフィラキシーとは

アレルゲンなどの曝露により、複数の臓器に全身性のアレルギー症状が急速に起こり、生命に危険を与えうる過敏反応である。血圧低下や意識障害を伴うものをアナフィラキシーショックと呼ぶ。多くはIgEを介するI型アレルギーで、原因として薬剤（抗菌薬、特にβ-ラクタム系、造影剤、NSAIDsなど）、食物、ハチ毒などが多い。IgEを介さずに肥満細胞を直接活性化するもの（造影剤、バンコマイシンなど）もある。

診断の目安

皮膚・粘膜症状（全身の蕁麻疹、紅潮、瘙痒、口唇・舌の腫脹）に加え、呼吸器症状（呼吸困難、喘鳴、低酸素血症）または循環器症状（血圧低下、失神）があればアナフィラキシーと判断する。既知の、あるいは可能性の高いアレルゲンへの曝露後であれば、皮膚症状がなくても血圧低下や気管支攣縮だけで診断しうる。成人では収縮期血圧90mmHg未満、または普段の値から30％を超える低下を血圧低下とする。

治療の流れ

1. 原因物質の除去（本例では抗菌薬の点滴をただちに中止）と応援要請。 2. アドレナリン0.01mg/kg（成人最大0.5mg、通常0.3〜0.5mg）を大腿前外側部に筋肉内注射する。効果が不十分なら5〜15分ごとに繰り返す。アドレナリンはα1作用で血管を収縮させて血圧を上げ、浮腫を軽減し、β1作用で心収縮力を高め、β2作用で気管支を拡張し、肥満細胞からの化学伝達物質の放出を抑える。 3. 仰臥位で下肢を挙上（呼吸困難が強ければ楽な体位）。 4. 酸素投与。上気道閉塞が進むときは気管挿管などの気道確保を行う。 5. 生理食塩液などの細胞外液を急速に大量輸液する（成人で最初の5〜10分に5〜10mL/kg程度）。 6. 補助治療：抗ヒスタミン薬（H1受容体遮断薬、必要に応じてH2受容体遮断薬）、副腎皮質ステロイド、β2刺激薬の吸入。 7. アドレナリンと輸液に反応しない場合は、アドレナリンの持続静注やノルアドレナリンなどの血管収縮薬を用いる。β遮断薬を内服している患者ではアドレナリンが効きにくく、グルカゴンの投与が考慮される。 8. 二相性反応に備え、症状が治まってもしばらく経過観察を行う。

ショックの分類と使われる薬

・血液分布異常性ショック（アナフィラキシー、敗血症、神経原性）：血管拡張が主体。アナフィラキシーではアドレナリン、敗血症性ショックでは輸液とノルアドレナリンが第一選択。 ・心原性ショック：ドブタミンなどの強心薬、原因疾患の治療。 ・循環血液量減少性ショック：輸液・輸血。 ・心外閉塞・拘束性ショック（緊張性気胸、心タンポナーデ、肺塞栓）：原因の解除。 血管拡張薬や陰性変力作用をもつ薬（Ca拮抗薬、β遮断薬など）はショックを悪化させる。

敗血症の定義の変遷

かつては、感染症を原因とする全身性炎症反応症候群（SIRS：体温＞38℃または＜36℃、心拍数＞90/分、呼吸数＞20/分またはPaCO2＜32Torr、白血球＞12,000/μLまたは＜4,000/μLまたは未熟顆粒球＞10％、のうち2項目以上）を敗血症と定義していた。2016年の新しい定義（Sepsis-3）では、敗血症は「感染に対する生体反応の調節不全により、生命を脅かす臓器障害が生じた状態」とされ、SOFAスコア（臓器障害の評価スコア）の2点以上の上昇で判断する。敗血症性ショックは、十分な輸液を行っても平均血圧65mmHg以上を保つために血管収縮薬を要し、かつ血清乳酸値が2mmol/Lを超える状態と定義される。