「かぜのたびにゼーゼー、治れば元通り」―受診時に何もない喘息をどう見抜くか

所見の整理

・23歳の若年女性。主訴は喘鳴（ゼーゼー、ヒューヒューという呼吸音）と息切れで、いずれも気道が狭くなったときに出る症状である。 ・1年半前から、かぜ（上気道のウイルス感染）をきっかけに同じ症状が繰り返し出現し、かぜが治るたびに消えている。つまり「誘因によって起こり、自然に元に戻る」エピソードを反復している。 ・1週前の症状はこれまでで最も強かったが、受診時には軽快している。 ・受診時は発熱なし（36.5℃）、呼吸数16/分と頻呼吸なし、心音・呼吸音に異常なし。 ・動脈血ガス分析はpH 7.41、PaCO2 39 Torrで酸塩基平衡・換気は正常、PaO2 86 Torrは若年者としては正常下限〜わずかに低めの値である。 ・発熱、胸痛、膿性痰、血痰、体重減少といった訴えは記載されていない。

診断へのプロセス

本症例の要点は「発作的に起こる気道狭窄症状」と「その可逆性」である。症状が出ても自然に、あるいはかぜが治まるとともに消え、無症状の時期（受診時）には聴診でも異常がみられない。これは、気道の慢性炎症を背景に気道過敏性が亢進し、ウイルス感染などの刺激で気道が可逆的に狭くなる気管支喘息の典型的な病歴である。成人喘息では、ウイルス性の上気道感染は増悪（発作）の最も多い誘因の一つである。 一方、気管支拡張症・胸膜炎・肺結核といった器質的な病変を伴う疾患では、症状が完全に消えて聴診も正常になるという経過はとりにくく、発熱・胸痛・喀痰・血痰など別の症状を伴うことが多い。急性気管支炎は1回ごとの感染症としては説明できても、「同じ症状を1年半にわたって繰り返す」という反復性と、息切れ・喘鳴が前景に立つ点を説明しにくい。

設問の考え方

喘息は非発作時には身体所見も血液ガスも正常であることが多く、診察時の所見だけでは診断できない。本問のように病歴（反復性・可逆性・誘因）から疑うことが重要であり、確定には呼吸機能検査（気道可逆性試験、気道過敏性試験）、呼気中一酸化窒素濃度（FeNO）、末梢血好酸球数などで裏付ける。

気管支喘息の病態と特徴

・病態の中心は気道の慢性炎症（好酸球、肥満細胞、Th2細胞、2型自然リンパ球などが関与）であり、これにより気道過敏性の亢進と可逆的な気流制限が生じる。炎症が長期間続くと気道壁が厚くなり（リモデリング）、可逆性が低下することがある。 ・症状は喘鳴、呼吸困難、咳嗽、胸部圧迫感で、夜間から早朝に悪化しやすい。症状は変動性があり、発作と無症状期を繰り返す。 ・増悪の誘因：ウイルス性上気道感染、アレルゲン（ダニ、ハウスダスト、ペットなど）、運動、冷気、喫煙・受動喫煙、気象変化、月経、NSAIDs（アスピリン喘息＝NSAIDs過敏喘息）など。

診断の目安

・発作性の呼吸困難・喘鳴・咳嗽の反復 ・可逆性の気流制限：短時間作用性β2刺激薬吸入後に1秒量が12%以上かつ200 mL以上改善、またはピークフローの日内変動が大きい ・気道過敏性の亢進：メサコリンなどの吸入試験で陽性 ・2型炎症の証明：喀痰・末梢血の好酸球増多、呼気中一酸化窒素濃度（FeNO）上昇、IgE高値 ・他疾患（COPD、心不全、上気道狭窄、気道異物など）の除外

非発作時の所見

喘息は発作がなければ聴診で異常がなく、血液ガスも正常であることが多い。したがって「受診時に所見がない」ことは喘息を否定する根拠にならず、病歴の聴取が診断の鍵となる。

発作時の血液ガスの読み方

喘息発作では、はじめ過換気によりPaCO2は低下する。発作が重くなり呼吸筋が疲労するとPaCO2が正常化〜上昇してくるため、発作中にPaCO2が「正常」あるいは高値であることは重症化のサインである。本症例は非発作時の測定であり、PaCO2正常は問題とならない。

治療の基本

長期管理の中心は吸入ステロイド薬（ICS）で、重症度に応じて長時間作用性β2刺激薬（LABA）、長時間作用性抗コリン薬（LAMA）、ロイコトリエン受容体拮抗薬などを追加し、重症例では生物学的製剤（抗IgE抗体、抗IL-5/IL-5受容体抗体、抗IL-4受容体α抗体、抗TSLP抗体）も用いる。発作時には短時間作用性β2刺激薬の吸入、全身性ステロイド、酸素投与などを行う。