流産を繰り返す理由は一つとは限らない―転座保因者の「次の妊娠」に備える2つの準備

所見の整理

・27歳女性、妊娠6週・10週・15週と3回連続の自然流産 ・染色体検査で13番と18番染色体の相互転座を認める

診断

妊娠22週未満の流産を3回以上連続して繰り返す状態を習慣流産（反復流産は2回以上）といい、妊娠は成立するが生児が得られない状態を広く不育症と呼ぶ。本例は3回連続の流産であり習慣流産に該当する。さらに染色体検査で均衡型相互転座が見つかっており、転座保因者であることが流産を繰り返す主な原因と考えられる。 均衡型相互転座の保因者自身は、遺伝子の過不足がないため通常は表現型に異常がない。しかし減数分裂の際に転座染色体と正常染色体の分配が偏ると、配偶子に染色体の部分的な過剰（部分トリソミー）や欠失（部分モノソミー）が生じ、そのような受精卵の多くは早期に流産となる。一方で、正常核型あるいは均衡型の配偶子由来の妊娠は継続し、生児を得ることも十分可能である。

次の妊娠に向けて考えるべきこと

1. 転座保因者であることの意味、次回妊娠での流産や不均衡型染色体異常児のリスク、出生前診断や着床前検査の選択肢などを本人（とパートナー）が理解し、自らの意思で選択できるよう支援する必要がある。これが遺伝カウンセリングである。 2. 習慣流産の原因は一つとは限らない。染色体異常が見つかっても、他の原因（子宮形態異常、抗リン脂質抗体症候群、内分泌異常など）が併存していないかを評価するのが不育症診療の基本である。本例は妊娠15週という比較的遅い時期の流産も含んでおり、子宮奇形などの子宮因子を否定しておくことは重要である。子宮形態の評価として子宮卵管造影が挙げられる。 選択肢のうち、妊娠してから行う検査や、本例の病態と関連の乏しい検査・治療を除外すると、遺伝カウンセリングと子宮卵管造影が残る。

流産・不育症の用語

・流産：妊娠22週未満の妊娠の終結 ・反復流産：2回以上連続する流産 ・習慣流産：3回以上連続する流産 ・不育症：妊娠は成立するが、流産・死産を繰り返して生児が得られない状態

不育症の主な原因と検査

・夫婦の染色体異常（均衡型転座など）：夫婦の染色体検査（G分染法） ・子宮形態異常（中隔子宮、双角子宮など）：経腟超音波、子宮卵管造影、子宮鏡、MRI ・抗リン脂質抗体症候群：ループスアンチコアグラント、抗カルジオリピン抗体、抗β2グリコプロテインI抗体 ・内分泌異常：甲状腺機能異常、糖尿病など ・凝固異常：プロテインS・プロテインC・第XII因子欠乏など 実際には検査を尽くしても原因が特定できない例が半数以上を占め、その多くは胎児側の偶発的な染色体異常によると考えられる。原因不明例でも、次回妊娠で生児を得られる確率は比較的高い。

均衡型相互転座と生殖

2本の異なる染色体の一部が互いに入れ替わった状態を相互転座という。遺伝情報の過不足がない均衡型では保因者本人は通常健常であるが、配偶子形成時の分離によって不均衡型の配偶子が生じ、流産や不均衡型染色体異常児の出生につながりうる。流産を繰り返す夫婦の数%にこのような構造異常が見つかる。保因者であっても、自然妊娠で最終的に生児を得る割合は比較的高いとされる。対応としては、遺伝カウンセリングのうえで、自然妊娠を試みる、出生前診断（絨毛検査・羊水検査）を行う、体外受精で胚の染色体を調べる着床前遺伝学的検査（PGT-SR）を検討する、などの選択肢がある。

出生前検査の分類

・非確定的検査：母体血清マーカー検査、NIPT（母体血を用いた無侵襲的出生前遺伝学的検査）、超音波によるNT計測など ・確定的検査：絨毛検査（妊娠11〜14週頃）、羊水検査（妊娠15〜16週以降） いずれも妊娠成立後に行う検査である。