そのけいれん、てんかんではない―低カルシウムを見抜いて「活性型ビタミンD」にたどり着く

所見の整理

・10歳の男児。乳幼児期に発熱時のけいれんを10回以上起こしている（熱性けいれんとしては回数が多く、背景に低カルシウム血症があった可能性がある）。 ・最近、上下肢の攣縮（筋の不随意な強い収縮）がしばしばみられ、朝方に数分間の全身けいれんを起こした。 ・う歯が多数ある。 ・Na・K・Clは基準範囲内。 ・Ca 6.0mg/dL（基準およそ8.5〜10.2）と著明な低カルシウム血症、P 8.1mg/dL（小児の基準でも上限をはっきり超える）と高リン血症を示す。 ・PTH（副甲状腺ホルモン）は6.0pg/mLと基準値（10〜60）を下回っている。 ・TSH 0.3μU/mL、FT4 2.0ng/dLはいずれも基準範囲内である。 ・頭部単純CTでは両側大脳基底核に対称性の石灰化を認める。

診断へのプロセス

低カルシウム血症と高リン血症の組み合わせは、PTHの作用不足を示す典型的なパターンである。PTHは腎尿細管でCaの再吸収を促し、Pの再吸収を抑え、さらに腎でのビタミンDの活性化を促進する。PTHが不足すると、Caは下がりPは上がる。 PTH作用不足には、PTHの分泌そのものが減る副甲状腺機能低下症と、PTHは十分出ているのに標的臓器が反応しない偽性副甲状腺機能低下症がある。本例ではCaが6.0mg/dLと強く低下しているのに、PTHは上昇するどころか基準値を下回っているため、PTH分泌の低下、すなわち副甲状腺機能低下症と判断できる。手術歴や頸部照射歴などの記載がなく、小児期の発症であることから特発性（または先天性）の副甲状腺機能低下症が考えられる。 手足の攣縮と全身けいれんは低カルシウム血症による神経・筋の興奮性亢進（テタニー）、多数のう歯は歯のエナメル質形成不全、大脳基底核の石灰化は長期の高リン血症・低カルシウム血症による異所性石灰化で説明がつく。

治療の考え方

けいれんの原因は低カルシウム血症であるから、血清Caを上げることが治療の中心となる。PTHの作用不足の結果、腎でのビタミンD活性化（1α位の水酸化）が進まないため、通常のビタミンDではなく、すでに活性化された活性型ビタミンD製剤を投与して腸管からのCa吸収を高める。

PTHの作用とCa・P代謝

・骨：骨吸収を促進し、骨からCaとPを血中へ動員する。 ・腎：遠位尿細管でCaの再吸収を促進し、近位尿細管でPの再吸収を抑える（Pの尿中排泄を増やす）。近位尿細管の1α-水酸化酵素を活性化して活性型ビタミンD（1,25(OH)2D）の産生を促す。 ・腸管（間接的）：活性型ビタミンDを介してCaとPの吸収を増やす。

低カルシウム血症の鑑別（Ca・P・PTHのパターン）

・副甲状腺機能低下症：Ca低下、P上昇、PTH低値（または不適切に正常）。 ・偽性副甲状腺機能低下症：Ca低下、P上昇、PTH高値。PTH受容体以降のシグナル伝達（Gsα）の異常。Ⅰa型ではAlbright遺伝性骨異栄養症（低身長、円形顔貌、第4・5中手骨の短縮など）を伴う。Ellsworth-Howard試験（PTH負荷試験）で尿中cAMPやPの排泄増加が乏しい。 ・ビタミンD欠乏・作用不全：Ca低下、P低下、PTH高値（二次性副甲状腺機能亢進）。 ・慢性腎臓病：Ca低下、P上昇、PTH高値。 ・低マグネシウム血症：PTHの分泌・作用が低下し、低カルシウム血症を起こす。Mg補充で改善する。

副甲状腺機能低下症の原因

・続発性：甲状腺・副甲状腺手術後が最多。頸部放射線照射など。 ・特発性・先天性：22q11.2欠失症候群（DiGeorge症候群：副甲状腺・胸腺低形成、心奇形）、自己免疫性多内分泌腺症候群1型（副甲状腺機能低下、副腎不全、皮膚粘膜カンジダ症）、カルシウム感知受容体の活性化変異による常染色体顕性低カルシウム血症など。

低カルシウム血症の症状

・テタニー（手足のしびれ、助産師手位、手足の攣縮）、喉頭痙攣、全身けいれん。 ・Chvostek徴候（顔面神経を叩くと口角がぴくつく）、Trousseau徴候（上腕をマンシェットで圧迫すると助産師手位が出る）。 ・心電図でQT延長。 ・慢性例では大脳基底核石灰化、白内障、歯のエナメル質形成不全、皮膚の乾燥などがみられる。

治療

・急性の症候性低カルシウム血症：グルコン酸カルシウムを心電図を監視しながらゆっくり静注する。 ・慢性期：活性型ビタミンD製剤（アルファカルシドール、カルシトリオール）が中心で、必要に応じてカルシウム製剤を併用する。高カルシウム尿症・尿路結石を避けるため、血清Caは正常下限程度を目標とする。