血圧の急上昇と壊れた赤血球―強皮症腎クリーゼは「小さな血管」の病気だ

テーマ

強皮症腎（強皮症腎クリーゼ：scleroderma renal crisis, SRC）は、全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）に合併する腎の急性合併症である。腎臓の小葉間動脈・輸入細動脈といった小さな動脈の内皮が障害され、内膜が浮腫状・増殖性に厚くなって血管内腔が狭くなる。その結果、腎血流が低下し、傍糸球体装置からのレニン分泌が亢進してレニン-アンジオテンシン系が活性化する。これにより急激に血圧が上昇（しばしば悪性高血圧の様相）し、高血圧がさらに血管障害を悪化させるという悪循環で急速に腎機能が低下する。

正解を導く考え方

障害の主座は「小動脈・細動脈の内皮障害」であり、糸球体の濾過膜（足細胞など）が主に障害される病態ではない。内皮が傷ついた微小血管では血小板が活性化して血栓が形成され、狭くなった血管を通過する赤血球が機械的に破壊される。こうして、微小血管内の血小板血栓・血小板減少・破砕赤血球を伴う溶血性貧血・臓器障害（腎障害）からなる血栓性微小血管障害（TMA：thrombotic microangiopathy）の像を呈しうる。したがって、強皮症腎で認められる所見として選ぶべきは血栓性微小血管障害である。 他の選択肢は、強皮症腎とは別の疾患の特徴的所見（大動脈瘤＝動脈硬化や大型血管炎、仙腸関節炎＝脊椎関節炎、サーモンピンク疹＝成人Still病など）や、強皮症腎では典型的でない尿所見（ネフローゼ症候群）である。

強皮症腎クリーゼの特徴

・全身性強皮症のうち、特にびまん皮膚硬化型で、発症早期（数年以内）に起こりやすい。 ・危険因子として、急速に進行する皮膚硬化、抗RNAポリメラーゼIII抗体陽性、副腎皮質ステロイドの中等量以上の投与などが知られる。強皮症患者にステロイドを使用する際は血圧と腎機能の慎重な観察が必要である。 ・臨床像：急激な血圧上昇（頭痛、視力障害、高血圧性網膜症、高血圧性脳症、痙攣、心不全）、急速な腎機能低下、血漿レニン活性の著明な上昇。少数ながら血圧が正常のまま進行する例（正常血圧性腎クリーゼ）もある。 ・病理：腎の小葉間動脈・弓状動脈・輸入細動脈の内膜のムコイド肥厚による同心円状の内腔狭窄（タマネギ様の外観）、フィブリノイド壊死、血栓。 ・治療：ACE阻害薬が第一選択である。レニン-アンジオテンシン系の亢進が病態の中心であるため、早期からACE阻害薬で血圧を下げることで予後が大きく改善した。腎不全が進行すれば透析を要するが、ACE阻害薬の継続により透析から離脱できる例もある。

血栓性微小血管障害（TMA）

・特徴：①微小血管内の血小板血栓、②消費性の血小板減少、③破砕赤血球を伴う溶血性貧血（機械的溶血でありCoombs試験は陰性）、④臓器障害（腎、中枢神経など）。 ・代表的な病型：血栓性血小板減少性紫斑病（TTP：ADAMTS13活性の著減による）、志賀毒素産生性大腸菌（O157など）による溶血性尿毒症症候群（STEC-HUS）、補体制御異常による非典型HUS（aHUS）。 ・二次性TMAの原因：強皮症腎、SLE、抗リン脂質抗体症候群、悪性高血圧、悪性腫瘍、薬剤（カルシニューリン阻害薬、抗がん剤など）、造血幹細胞移植、妊娠関連（HELLP症候群など）、感染症（HIVなど）。 ・かつてTTPとHUSを合わせて「TTP/HUS」と表記されたが、現在はこれらを包括する概念としてTMAの語が用いられる。

選択肢に関連する疾患

・仙腸関節炎：強直性脊椎炎などの脊椎関節炎（HLA-B27関連）。 ・サーモンピンク疹：成人Still病、全身型若年性特発性関節炎。 ・大動脈瘤：動脈硬化、高安動脈炎、巨細胞性動脈炎、Marfan症候群など。