焼肉のあとの血便―O157感染で「3つの数字」を追い続ける理由

所見の整理

・6歳女児。昨日から腹痛、本日血便。2日前に焼肉を食べている → 加熱不十分な牛肉などを介した食中毒（細菌性腸炎）を疑う経過である。 ・微熱（37.5℃）、臍周囲の軽い圧痛、腸雑音亢進 → 腸炎により腸蠕動が亢進している。 ・尿ケトン体2＋ → 腹痛や食欲低下で十分に食べられていない（飢餓によるケトーシス）。Na 131mEq/Lと軽度の低ナトリウム血症もある。 ・白血球12,300で桿状核好中球30％と左方移動、CRP 4.5mg/dL → 細菌感染に伴う急性炎症。 ・便中ベロトキシン（志賀毒素）陽性 → 腸管出血性大腸菌（EHEC、代表はO157:H7）感染症と診断できる。 ・現時点では赤血球420万・Hb 13.2g/dLと貧血はなく、血小板21万、LD正常、クレアチニン0.6mg/dL、尿潜血・尿蛋白陰性であり、HUSはまだ発症していない。

設問の考え方

EHEC感染症の小児の一部（数％～1割程度）は、下痢の始まりから数日～2週間ほど（多くは1週間前後）で溶血性尿毒症症候群（HUS）を発症する。HUSは、ベロトキシンが腎臓などの微小血管の内皮細胞を傷害し、小血管に血小板血栓が多発する血栓性微小血管症（TMA）である。その結果、次の3徴がそろう。 1. 微小血管症性溶血性貧血：血栓で狭くなった血管を赤血球が通過する際に機械的に壊され、破砕赤血球が出現する → 赤血球数・Hbの低下。 2. 血小板減少：血栓形成で血小板が消費される → 血小板数の低下。 3. 急性腎障害：腎の糸球体に血栓ができて腎機能が低下する → クレアチニンの上昇（乏尿・無尿）。 したがって、HUSの発症を早期にとらえるには、この3徴に対応する赤血球数、血小板数、クレアチニンを繰り返し測定して推移を追うことが重要である。本例の現在の値は、今後の比較のための基準値（ベースライン）となる。

腸管出血性大腸菌（EHEC）感染症

・病原体：ベロトキシン（志賀毒素、Stx1・Stx2）を産生する大腸菌。血清型はO157が最多で、O26、O111なども原因となる。 ・感染源：牛の腸管に保菌されており、加熱不十分な牛肉（焼肉、ハンバーグ、生レバーなど）、汚染された野菜、井戸水などで感染する。少ない菌量でも感染が成立し、ヒトからヒトへの二次感染も起こる。 ・潜伏期間：3～5日程度。 ・症状：水様性下痢と強い腹痛で始まり、血便（ほとんど便成分のない鮮血便となることもある）へ進行する。発熱は軽度にとどまることが多い。画像では上行結腸を中心とした腸管壁の肥厚がみられる。 ・診断：便培養、便中ベロトキシンの検出、便中O157抗原、血清O157 LPS抗体など。 ・届出：感染症法の3類感染症であり、診断した医師は直ちに保健所へ届け出る。 ・治療：輸液などの支持療法が基本。腸蠕動を抑える止痢薬は毒素の排出を遅らせHUSのリスクを高めるため使用しない。抗菌薬の使用は、毒素放出を促してHUSを誘発するとの懸念もあり、議論が分かれている。

溶血性尿毒症症候群（HUS）

・3徴：微小血管症性溶血性貧血、消費性血小板減少、急性腎障害。 ・分類：EHECによるもの（STEC-HUS）が小児HUSの約9割を占める。そのほか補体制御因子の異常による非典型HUS（aHUS）、肺炎球菌に伴うものなどがある。 ・好発：乳幼児・小児と高齢者。下痢の開始から数日～2週間（多くは1週間前後）で発症する。 ・その他の所見：破砕赤血球、LD上昇、間接ビリルビン上昇、ハプトグロビン低下、直接Coombs試験陰性（免疫性ではない溶血）、尿潜血・尿蛋白。重症例では脳症（けいれん、意識障害）を合併し、死亡や後遺症の主な原因となる。 ・治療：輸液・電解質管理、血圧管理、必要に応じて透析などの支持療法が中心。赤血球輸血は貧血の程度に応じて行う。血小板輸血は血栓形成を助長するおそれがあり、出血がある場合や手技時などに限る。aHUSには補体C5に対する抗体薬（エクリズマブなど）が用いられる。

血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）との比較

TTPもTMAの一つで、血小板減少、溶血性貧血、腎機能障害、発熱、動揺性の精神神経症状（古典的5徴）を示す。von Willebrand因子を切断する酵素ADAMTS13の活性が著しく低下（10％未満）しているのが特徴で、超巨大von Willebrand因子多量体が残って血小板血栓が形成される。先天性（ADAMTS13遺伝子異常）では新鮮凍結血漿の輸注でADAMTS13を補充し、後天性（ADAMTS13に対する自己抗体）では血漿交換が第一選択で、副腎皮質ステロイドやリツキシマブ、カプラシズマブなどを併用する。予防的な血小板輸血は血栓を悪化させるため原則禁忌である。