股関節が伸ばせない腰痛―路上生活者の腸腰筋膿瘍、治療を決めるのは「膿そのもの」
第111回医師国家試験 A問題 第50問
国試問題にチャレンジ
42歳の男性。自力で動けなくなったため救急車で搬入された。2週間前から腰痛が増悪し，今朝から動けなくなった。2年前から定職に就かず路上生活を送っているという。意識は清明。体温37.2℃。心拍数88/分，整。血圧130/78mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98％（room air）。疼痛のため，左股関節を伸展できず，仰臥位になることもできない。両下肢に明らかな筋力低下を認めない。腱反射に異常を認めない。赤沈45mm/1時間。血液所見：Hb 13.2g/dL，白血球9,000。CRP 3.4mg/dL。搬入時の腰椎エックス線写真（A）と右半側臥位での腰椎造影MRI（B）及び入院3日目の仰臥位での腰椎MRIのT2強調像（C）とを別に示す。 治療方針を決定するために有用なのはどれか。
- a.尿培養
- b.FDG-PET
- c.腸腰筋穿刺
- d.腫瘍マーカー測定
- e.骨シンチグラフィ
対話形式の解説
ドクター
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炎症所見を伴う腰痛で、椎間板腔の狭小化とその上下の椎体破壊があれば感染性脊椎炎を考え、椎間板が保たれやすい転移性脊椎腫瘍と区別します。股関節を伸展できないpsoas signとMRIでの腸腰筋内の辺縁造影を伴う液体貯留は、椎体炎から波及した腸腰筋膿瘍を示します。路上生活などの背景や亜急性の経過、軽度の炎症反応では、化膿性脊椎炎だけでなく結核性脊椎炎（脊椎カリエス）も必ず念頭に置きます。両者で治療薬・治療期間・感染対策が大きく異なるため、腸腰筋膿瘍を穿刺して一般細菌と抗酸菌の培養・PCR・薬剤感受性を調べることが治療方針の決定に有用で、ドレナージとしての治療効果も兼ねます。画像で「どこに」を確認したら、次は検体で「何が」を確定するという考え方は、感染症診療全般の基本です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・42歳男性、2年前から路上生活（低栄養・衛生環境不良・結核の高リスク集団） ・2週間前から腰痛が増悪し、今朝から自力で動けない（亜急性の経過） ・体温37.2℃の微熱、赤沈45mm/1時間と亢進、白血球9,000、CRP 3.4mg/dLと軽度〜中等度の炎症所見 ・左股関節を伸展できず、仰臥位もとれない（股関節屈曲位をとる＝psoas sign：腸腰筋が刺激されている徴候） ・両下肢の筋力低下や腱反射異常はない（神経障害なし） ・画像A（腰椎エックス線）：腰椎の椎間板腔が狭小化し、隣接する椎体終板の破壊とアライメントの乱れがみられる ・画像B（造影MRI）、C（T2強調像）：腸腰筋が左優位に腫大し、内部は液体貯留を示す信号で、辺縁がリング状に造影される
診断へのプロセス
神経学的異常がないことから、腰椎椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症、馬尾腫瘍のような神経圧迫性疾患は考えにくい。炎症所見と椎体の破壊がそろっているため、感染性脊椎炎か脊椎腫瘍（転移性骨腫瘍など）が鑑別となる。 ここで重要なのは椎間板の所見である。転移性骨腫瘍は椎体を侵しても椎間板は比較的保たれるのに対し、感染性脊椎炎は椎間板とその上下の椎体を連続して侵し、椎間板腔の狭小化をきたす。さらにMRIで腸腰筋内に辺縁が造影される液体貯留があり、これは膿瘍の所見である。股関節を伸展できないのは、膿瘍により腸腰筋（股関節屈筋）が刺激され、伸ばすと痛むためである。 したがって、椎体炎（脊椎炎）から波及した腸腰筋膿瘍と診断できる。原因菌としては黄色ブドウ球菌などによる化膿性脊椎炎と、結核菌による結核性脊椎炎（脊椎カリエス）が問題となる。路上生活という背景、2週間にわたる亜急性の経過、高熱を欠き炎症反応が比較的軽度であること、大きな冷膿瘍（流注膿瘍）を形成していることは、結核性脊椎炎も十分に疑わせる。
設問の考え方
化膿性か結核性か、さらにどの菌がどの薬剤に感受性を持つかで、抗菌薬の選択（一般抗菌薬か抗結核薬か）、治療期間、感染対策がまったく異なる。したがって治療方針を決めるには、病巣から検体を採取して原因菌を確定することが最も重要である。腸腰筋膿瘍を穿刺すれば、膿の一般細菌培養・グラム染色に加えて抗酸菌塗抹・培養・PCR、薬剤感受性検査が可能となり、同時に排膿（ドレナージ）による治療効果も得られる。
選択肢考察
- ×a. 尿培養
尿路感染症から血行性に化膿性脊椎炎や腸腰筋膿瘍を生じることはあるが、本例には尿路感染を示す所見がない。尿培養で菌が出ても、それが病巣の原因菌と一致する保証はなく、結核性病変の診断にも直結しない。病巣そのものから検体を得る方法の方がはるかに確実である。
- ×b. FDG-PET
FDG-PET（18F-フルオロデオキシグルコースを用いた陽電子放射断層撮影）は糖代謝が亢進した部位を描出し、悪性腫瘍の病期診断や転移検索、不明熱の病巣検索に用いられる。しかし炎症巣にも集積するため腫瘍と感染の区別は難しく、まして原因菌は特定できない。本例ではMRIで病巣がすでに明らかであり、治療方針の決定には役立たない。
- ○c. 腸腰筋穿刺
CTや超音波ガイド下に腸腰筋膿瘍を穿刺し、膿を採取する。グラム染色・一般細菌培養、抗酸菌塗抹（チール・ネールゼン染色）・培養・結核菌PCR、薬剤感受性検査を行うことで、化膿性か結核性かを判別し、有効な薬剤を選択できる。必要に応じて病理検査も可能である。さらに穿刺・ドレナージにより排膿でき、診断と治療を兼ねる点でも有用である。
- ×d. 腫瘍マーカー測定
腫瘍マーカーは悪性腫瘍、例えば転移性脊椎腫瘍を疑った際の補助診断に用いられる。本例は椎間板腔の狭小化（腫瘍では通常保たれる）、炎症所見、辺縁造影を伴う液体貯留といった感染症を示す所見がそろっており、腫瘍マーカーは治療方針の決定に寄与しない。腫瘍マーカーは特異度が低く、単独で診断を確定するものでもない。
- ×e. 骨シンチグラフィ
骨シンチグラフィ（99mTc標識リン酸化合物を用いる）は骨代謝が亢進した部位に集積し、骨転移の全身検索などに用いられる。感染、骨折、腫瘍のいずれでも集積するため病変の性状は判断できず、原因菌の同定もできない。本例では病巣の局在はMRIで明らかであり、治療方針の決定には役立たない。
腸腰筋膿瘍
・一次性：明らかな原発巣がなく血行性・リンパ行性に生じる。糖尿病、免疫不全、静注薬物使用者などに多く、黄色ブドウ球菌が主な原因菌である。 ・二次性：隣接臓器の感染が波及して生じる。椎体炎（化膿性脊椎炎、結核性脊椎炎）、クローン病、虫垂炎、憩室炎、腎周囲膿瘍などが原因となる。 ・症状：発熱、腰背部痛、股関節屈曲位をとり伸展で痛みが増す（psoas sign）、跛行。 ・診断：CT、MRIで腸腰筋の腫大と辺縁が造影される液体貯留を確認する。 ・治療：抗菌薬（結核性なら抗結核薬）の投与と、経皮的ドレナージまたは外科的排膿を組み合わせる。
化膿性脊椎炎と結核性脊椎炎（脊椎カリエス）の比較
・化膿性脊椎炎：高齢者、糖尿病、透析患者、尿路感染後などに多い。原因菌は黄色ブドウ球菌（MRSAを含む）が最多。発熱・炎症反応が強く、経過は比較的急性。腰椎に多い。 ・結核性脊椎炎：結核既往者、高齢者、免疫低下者、路上生活者など結核の高リスク者に多い。経過は緩徐で炎症反応は比較的軽く、微熱程度のことが多い。胸腰椎移行部に好発し、複数椎体にまたがる破壊、亀背（後弯変形）、大きな冷膿瘍（熱感や発赤に乏しい膿瘍）を形成し、腸腰筋に沿って下方へ流れる流注膿瘍が特徴的である。脊髄が圧迫されると下肢麻痺（Pott麻痺）を生じる。 ・いずれも椎間板とその上下の椎体を侵すのが基本像で、椎間板が保たれやすい転移性脊椎腫瘍との鑑別点になる。
原因菌確定の重要性
化膿性であれば感受性のある抗菌薬を通常6週以上投与する。結核性であれば多剤併用の抗結核薬（イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトールなど）による長期治療と保健所への届出、排菌がある場合の感染対策が必要となる。経験的治療を始める前に、血液培養や病巣の穿刺・生検で検体を確保することが原則である。
POINT
・椎間板腔の狭小化＋隣接椎体の破壊＋炎症所見→感染性脊椎炎（転移性腫瘍では椎間板は保たれやすい） ・股関節を伸展できない（psoas sign）＋MRIで腸腰筋内の辺縁造影を伴う液体貯留→腸腰筋膿瘍 ・路上生活者・亜急性経過・軽度の炎症→結核性脊椎炎（脊椎カリエス）も必ず考える ・治療方針の決定には病巣穿刺で原因菌（一般細菌か結核菌か）と薬剤感受性を確定する ・膿瘍穿刺はドレナージとして治療にもなる