胎盤を越える薬、越えない薬―ワルファリンが胎児の脳を出血させる理由

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  インドメタシン ―― 呼吸抑制

   誤った組合せである。インドメタシンはシクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害してプロスタグランジンの産生を抑えるNSAIDsで、かつては子宮収縮抑制や羊水過多の治療に用いられたことがある。胎児の動脈管はプロスタグランジンE（PGE）によって開存が保たれているため、インドメタシンが胎盤を通過すると動脈管が収縮・早期閉鎖し、胎児の肺高血圧、右心不全、胎児水腫を招くおそれがある。また胎児の腎血流が低下して尿量が減り、羊水過少を起こす。新生児では壊死性腸炎や頭蓋内出血との関連も指摘されている。これらの理由から、わが国の添付文書では妊婦への投与は禁忌とされている。新生児の呼吸抑制を起こす代表的な薬物は硫酸マグネシウムや、分娩前に投与されたオピオイド・ベンゾジアゼピン系薬などであり、インドメタシンの典型的な影響ではない。

2. ×b.  塩酸リトドリン ―― 動脈管収縮

   誤った組合せである。塩酸リトドリンはβ2受容体刺激薬で、子宮平滑筋を弛緩させる作用により切迫流早産の治療に用いられる子宮収縮抑制薬である。β受容体刺激作用は胎盤を越えて胎児にも及ぶため、胎児頻脈がみられる。また母体の高血糖に反応して胎児のインスリン分泌が増えることなどから、出生後に新生児低血糖を起こすことがある。そのほか新生児の腸閉塞（麻痺性イレウス）の報告もある。母体側では頻脈・動悸、振戦、高血糖、低カリウム血症、肺水腫、横紋筋融解症、無顆粒球症などに注意が必要である。動脈管の収縮はプロスタグランジン合成を阻害するインドメタシンなどのNSAIDsの特徴であり、リトドリンの影響ではない。

3. ×c.  副腎皮質ステロイド ―― 新生児けいれん

   誤った組合せである。早産が差し迫っている場合（主に妊娠34週未満）や早産期の前期破水などで児の娩出が避けられない場合、胎児の肺成熟を促す目的で母体に副腎皮質ステロイド（ベタメタゾンなど）を投与する。ステロイドは胎児肺でのサーファクタント（肺胞の表面張力を下げ、虚脱を防ぐ物質）の産生を促し、新生児呼吸窮迫症候群を減らすほか、脳室内出血や壊死性腸炎、新生児死亡を減少させることが示されている。このように児にとって有益な治療であり、新生児けいれんを引き起こす薬物として知られているものではない。なお、母体への長期大量投与では胎児発育への影響や新生児の副腎機能抑制に注意が必要である。

4. ×d.  硫酸マグネシウム ―― 心筋肥厚

   誤った組合せである。硫酸マグネシウムは、妊娠高血圧症候群における子癇発作の予防・治療や、子宮収縮抑制に用いられる。マグネシウムは胎盤を通過するため、新生児は高マグネシウム血症となり、筋緊張低下、呼吸抑制、哺乳不良、腸管運動の低下などをきたすことがある。また長期間（おおむね1週間程度以上）の投与では、胎児・新生児の低カルシウム血症や骨の異常（骨の脱灰など）が報告されている。一方で、妊娠32週未満の早産が差し迫った場合の短期投与は、児の脳性麻痺を減らす（胎児脳保護）効果が示されている。心筋肥厚（心室中隔肥厚）を児にきたす代表的な要因は、母体の糖尿病による胎児の高インスリン血症であり、硫酸マグネシウムとは関係しない。母体側では血中濃度の上昇に伴い、膝蓋腱反射の消失、呼吸抑制、心停止に至るマグネシウム中毒を起こすため、血中濃度や腱反射、呼吸数、尿量を監視しながら投与する。

5. ○e.  ワルファリン ―― 脳出血

   正しい組合せである。ワルファリンはビタミンKの働きを阻害し、肝臓でのビタミンK依存性凝固因子（第II・VII・IX・X因子）の産生を抑える経口抗凝固薬である。分子量が小さいため容易に胎盤を通過し、胎児の凝固能も低下させる。胎児の肝臓は凝固因子の産生能がもともと未熟であるため、特に強く抗凝固作用を受け、脳出血をはじめとする胎児・新生児の出血を起こしうる。分娩時の産道通過による頭部への圧迫も頭蓋内出血の危険を高める。さらに妊娠初期（おおむね6〜12週）の器官形成期に曝露すると、鼻の低形成や骨端の点状石灰化（点状軟骨異形成）などを特徴とするワルファリン胎芽病を起こし、妊娠中期以降の曝露でも中枢神経系の異常が報告されている。わが国の添付文書では妊婦への投与は禁忌とされ、妊娠中に抗凝固療法が必要な場合には、分子量が大きく胎盤を通過しないヘパリン（未分画ヘパリンや低分子ヘパリン）を用いるのが原則である。